別記様式第5号(第7条、第7条の2関係)
緊急自動車
道路維持作業用自動車	・	指定申請書
届出書	
年　　月　　日　
　和歌山県公安委員会　殿	
申請者
届出者	住所

氏名
電話番号(　　　―　　　―　　　)	
指定申請又は届出の種別	　1　緊急自動車の指定申請
　2　道路維持作業用自動車の指定申請
　3　緊急自動車の届出
　4　道路維持作業用自動車の届出	
使用の目的	　	
使用しようとする自動車	用途又は外形	　	車名	　	
	自動車登録番号又は車両番号	　	自動車の種類	　	
	車台番号	　	乗車定員	人	
使用者	住所
(所在地)	　	
	氏名
名称及び代表者	　	
使用の本拠の位置	　	
摘要	　	
備考　1　申請者(届出者)が法人であるときは、申請者(届出者)の欄には、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名を記載すること。
　　　2　｢指定申請又は届出の種別｣欄は、該当するものに○印を付けること。
　　　3　｢用途又は外形｣欄は、セダン、ライトバン、トラック、マイクロバス等と具体的に記載すること。
　　　4　使用者が法人であるときは、その所在地及び名称を記載すること。
　　　5　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。