別記様式第6号の6(第7条の3関係)
緊急自動車
道路維持作業用自動車	・	指定証
届出確認証	再交付申請書	
年　　月　　日　　　

　和歌山県公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号(　　　―　　　―　　　)	
再交付を受けようとする指定証又は届出確認証の種類	　1　緊急自動車指定証
　2　緊急自動車届出確認証
　3　道路維持作業用自動車指定証
　4　道路維持作業用自動車届出確認証	
再交付申請の理由	　	
現に交付を受けている指定証又は届出確認証	指定、届出確認年月日・番号	年　　月　　日　　　　　

第　　―　　号　　　　　	
	指定証、届出
確認証の種別	　	
	自動車登録番号又は車両番号	　	車名	　	
	使用者	住所
(所在地)	　	
		氏名名称及び代表者	　	
備考　1　申請者が法人であるときは、申請者の欄には、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名を記載すること。
　　　2　｢再交付を受けようとする指定証又は届出確認証の種類｣欄は、該当するものに○印を付けること。
　　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。